下記必要事項を全てご記入の上、送信してください。

ご希望の資料をお選びください。（複数選択可）
入学案内パンフレット(願書付)    女子寮に関して    学生会館・アパート等   
氏名 ：    ふりがな ：    性別 ： 女性    男性   
メールアドレス ： 　※申込の確認メールを送りますので、アドレスをお持ちの方は記入ください。※半角英数

郵便番号 ：  -    ※半角英数

都道府県 ：     市町村名 ：    条・丁目 ：

アパート・マンション名 ：

生年月日 ：  年（西暦）    月    日  ※半角英数

電話番号 ：  -    -     ※半角英数

高校名 ：  高校      学年 ： 1年    2年    3年    4年    既卒   

※高専在学中の方は「○○高専」と学校名を記入してください。
※高卒認定試験（旧・大検）受験予定の方は「高卒認定」と記入してください。
※既卒者は在籍していた高校名を入れて下さい。
ご希望の学校をお選び下さい。（複数選択可）
経専医療事務薬業専門学校
    （平成22年新設予定認可申請中）		 経専北海道どうぶつ専門学校
    （平成22年校名変更予定）		 経専北海道観光専門学校
    （平成22年新設予定認可申請中）

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